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126 : 2012 : L'année de la "guerre des psy"

martine

Bulletin 126 Décembre 2012
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2012 : l’année de la guerre des psys 
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Le 8 mars 2012 la haute Autorité de Santé (HAS) publie une recommandation sur la prise en charge de l’autisme qualifiant de « non consensuelles » les approches psychanalytiques qui selon elle n’ont fait preuve ni de leur efficacité ni de leur pertinence dans ce domaine alors qu’elles étaient très majoritairement adoptées par les professionnels en France. Elle condamne par ailleurs la technique du « packing » (enveloppement dans des draps froids et humides afin de calmer l’enfant en crise en lui faisant prendre conscience des limites de son corps) en raison de l’absence de données sur leur efficacité, leur pertinence, des grandes divergences d’avis à ce sujet, et des questions éthiques que ce traitement pose.

A l’inverse, elle préconise les approches éducatives et comportementales donnant ainsi satisfaction aux partisans de cette approche relayés par les associations de parents d’enfants autistes et mettant ainsi théoriquement un terme au conflit que l’on peut qualifier de « musclé » pour ne pas dire indécent qui sévissait entre les représentants des deux courants depuis déjà un certain temps.

Enfin, çà, c’est ce qui aurait du se passer…..car dans les faits les deux « adversaires » sont insatisfaits. Les tenants de l’approche psychanalytique bien sûr qui estiment que la santé ne doit pas être un enjeu politico-économique sous l’influence des lobbies pharmaceutiques qui ont intérêt bien sûr à ce que l’approche devienne exclusivement neurologique, donc physiologique, donc accessible aux traitements chimiques. Ceci a donné lieu à la publication du « Manifeste des 39 » contre la « nuit sécuritaire »et pour la défense de la psychiatrie. Quant aux opposants de la psychanalyse, cela ne leur suffit pas non plus dans la mesure où l’approche psychanalytique n’est pas purement et simplement condamnée comme nuisible aux autistes (et surtout à leurs parents), comme proposait le projet de loi déposé le 24 janvier par le député UMP Daniel Fasquelle. Pour ces derniers la France a un temps de retard sur le reste du monde en restant fidèle aux conceptions fantaisistes et anti scientifiques de la psychanalyse au détriment de l’avancée de la science et des nouvelles méthodes de traitement plus efficaces. Mais surtout l’approche psychanalytique est accusée moins au nom de son absence de résultats mesurables (un grand reproche des opposants de la psychanalyse est qu’elle n’est pas « scientifique » dans la mesure où elle ne se prête pas à des évaluations de laboratoire) qu’au nom du grief fondamental qui lui est fait d’être culpabilisante pour les parents, essentiellement la mère qu’ils accuseraient d’être la cause directe de la maladie de leur enfant.

Et nous voilà repartis pour un tour…. L’HAS se voit reprocher par les deux partis pour une fois d’accord au moins sur ce point, d’être sous influence des lobbies, mais bien sûr pas les mêmes en fonction du camp où l’on se trouve !

Que les comportementalistes et les psychanalystes n’aient pas la même vision des choses et s’affrontent régulièrement, on en a maintenant l’habitude, malheureusement. .Sur le douloureux problème de l’autisme cet affrontement a été particulièrement rude et même choquant, en voici un épisode parmi d’autres, je vous laisse juge :

- Sortie d’un documentaire « Le Mur » réalisé par Sophie Robert qui ne cache pas son orientation violemment anti-freudienne. Elle y montre des scènes avec des enfants autistes, interviewe des psychanalystes et termine par une large exposition des nouvelles méthodes scientifiques permettant une meilleure approche.

- Après la sortie du film 3 psychanalystes intentent un procès à l’encontre de la réalisatrice : le « Mur » est accusé d’être un documentaire falsifié : leurs propos seraient déformés , sortis de leur contexte, des coupures judicieuses auraient été effectuées dans les scènes pour faire dire aux analystes ce qu’ils n’ont pas dit, et surtout mettre l’accent sur la « culpabilisation » des mères rendues par la psychanalyse responsables de la maladie de leur enfant. Des commentaires faux et incorrects auraient été ajoutés après coup et sans consultation des intéressés par la réalisatrice, comme par exemple le refus des psychanalystes de tenir compte des avancées de la science….bref il s’agit de désinformation et selon P.Y. Gosset le sous titre du film aurait pu être « Comment se servir de l’autisme pour casser la psychanalyse ».

- Les psychanalystes obtiennent gain de cause : les (longs) passages incriminés sont interdits de figurer dans le film, et ce au grand dam des associations de parents d’autistes ayant pris fait et cause pour le film et au-delà l’approche comportementaliste.

- En représailles il est demandé par ces mêmes parents d’envoyer aux professionnels de l’autisme ayant une approche psychanalytique des cartes de vœux représentant un crocodile, car : «  ce genre d'opération a beaucoup d'effets : c'est menaçant car ça touche la vie privée (par voie postale), ça pousse les psychanalystes à réagir. Cela fait peur aussi aux décideurs, car cela échappe à leur contrôle, et c'est exactement ce qu'ils craignent. ». (vu sur le site « Autisme, écoute et partage ». Pour la petite histoire, et afin de comprendre toute la finesse de l’humour de cette action, une scène du film montre une séance où un enfant est amené à jouer avec un crocodile, identifié par la réalisatrice avec la mère, ce qui bien sûr est démenti par ailleurs.

Voilà où on en est arrivé….

Je vous proposerai donc de prendre de la distance avec ces querelles de clocher et essayer de nous interroger vraiment sur ce grave problème en tentant de remettre au centre du débat celui qui n’aurait jamais du le quitter, à savoir l’enfant autiste, et ce en puisant des deux côtés des apports qui loin de s’exclure auraient tout intérêt à s’associer pour avancer ensemble.

Mais d’abord brièvement de faire le point sur les deux approches :

Le terme « autisme » a été créé pour la première fois à partir de celui d’ « auto-érotisme » par le psychiatre suisse Eugène Bleuler en 1907. Sous ce terme il entend un repli sur soi de nature psychotique et une absence de contact avec le monde extérieur entrainant toute la panoplie des troubles que recouvre le mot « autisme ». Plus tard, Henry Ey y verra le « noyau dur » de la schizophrénie. C’est en 1943 que le pédiatre Léo Kanner, après avoir attribué l’autisme à l’influence d’une mère « réfrigérateur », renonce à cette première idée, sort l’autisme du domaine de la psychose, lui confère une origine biologique et émigre aux Etats Unis où il poursuit ses travaux.

Deux courants se séparent alors, la recherche biologique d’un côté, la psychanalyse de l’autre. Nous commencerons par cette dernière :

Il serait fastidieux de citer tout le monde, mais compte tenu de la controverse, il est indispensable de parler de Bruno Bettelheim dont la conception datant d’une cinquantaine d’année toutefois semble être la seule retenue par la réalisatrice du film et ses partisans. Pour B. Bettelheim, l’autisme est une situation extrême comparable à l’enfermement concentrationnaire (il avait lui-même été déporté), situation provoquée par le désir destructeur des mères. L’autisme étant donc vu comme essentiellement le résultat de la faillite de l’environnement maternel, la thérapie de l’autisme aura donc pour objectif de pallier à cette défaillance en fournissant à l’enfant le « maternage » dont il a manqué.

Plus récemment F.Tustin pressent ce que les neurosciences soutiennent par ailleurs à savoir une problématique constitutionnelle de l’enfant. Elle y fait allusion sous les termes de « prédisposition liée à la constitution génétique ou au vécu intra utérin » ou encore d’ »hypersensibilité du bébé ». Toutefois sur ce « terrain privilégié » vient se greffer une histoire personnelle, affective, émotionnelle et fantasmatique dans laquelle c’est une situation (très) primitive d’angoisse agonistique telle que celles que nous évoquions dans le dernier bulletin qui déclenche la pathologie qui devient alors une défense contre cette angoisse. L’angoisse quant à elle serait due à une prise de conscience aussi intense que prématurée de la séparation d’avec la mère. Cette séparation vécue par le bébé comme la perte d’une partie de son propre corps l’entraîne dans un vécu de terreur primitive qui le conduit de manière défensive à se tourner de plus en plus vers les sensations de son propre corps et tout organiser autour d’une auto sensualité rassurante. Le monde extérieur est alors nié ou confondu avec une sensation émanant de son corps propre et ne peut plus jouer son rôle de moteur du développement. L’enfant pris dans une illusion d’autosuffisance en vient à nier l’objet maternel et se sécurise par l’illusion d’un contrôle absolu sur son corps ou un objet matériel ressenti comme une partie de ce corps. Seul ce qui est matériel et palpable est sécurisant, au détriment de ce qui est insaisissable comme l’émotion qui le terrorise, la pensée, l’imagination, la mémoire, et les facultés mentales dans leur ensemble qui se voient de ce fait désinvesties. Il s’agit donc là encore essentiellement de l’échec d’une rencontre, celle de l’enfant pris dans des terreurs normales à son âge mais vécues bien plus intensivement du fait d’une faille constitutionnelle, et d’un environnement maternant qui n’a pu apporter suffisamment de réassurance face à cette angoisse.

Meltzer quant à lui met moins l ‘accent sur le déficit de la fonction maternante que sur les facteurs intrinsèques à l’enfant. Il s’est surtout attaché à décrire le monde autistique fait de « démantèlement » ou suspension de la vie mentale qui éparpille l’objet en une multitude de sources sensorielles, et identification adhésive ou dépendance par collage à la surface de l’objet. Ainsi caractérise-t-il l’état mental autistique :

- Intelligence
- Prédisposition à ressentir massivement la souffrance dépressive
- Jalousie possessive
- Amour sensuel fait de recherche d’une intimité de surface peau à peau source de triomphe de la possession de l’autre.

Issues de ces théories entre autres, l’approche psychanalytique met aujourd’hui l’accent sur le défaut de constitution de l’image du corps et la sédation de l’angoisse relationnelle. La méthode des associations libres de la psychanalyse d’adultes est transposée sur le jeu de l’enfant et lorsque le jeu n’est pas possible avec l’enfant autiste, sur le décryptage du langage corporel et spatial, l’utilisation du corps propre de l’enfant, comme de celui du thérapeute et de l’espace occupé, le tout à un niveau très primitif de symbolisation. Ce travail sur la constitution d’un moi corporel permettant d’habiter son corps et accéder à une meilleure maîtrise des émotions s’accompagne d’une part d’interprétation mesurée en fonction de la sensibilité de l’enfant visant à lui communiquer un maximum de compréhension empathique, ce qui fait partie de la contenance corporelle et émotionnelle. Cette psychothérapie analytique s’inclut en général dans une approche pluridisciplinaire qui prend le nom d’ « approche psychodynamique ». C’est celle qui a prévalu en France ces dernières années.

Donc à retenir : une approche qui ne nie en rien les avancées de la science, mais continue à prôner le rôle de l’environnement de l’enfant comme facteur influant la pathologie. Les parents sont par ailleurs impliqués et soutenus dans ce parcours. La principale critique on l’a vu est de ne pas donner des résultats assez probants, ni assez rapides, ni…mesurables. La principale polémique quant à elle reste le rôle de l’environnement qui bien sûr vient toucher une corde sensible chez les parents, une culpabilité quasi inévitable lorsqu’on met au monde un enfant « différent ». D’où la réaction émotionnelle savamment attisée par « Le mur » ce qui n’exclue en rien que certains aient pu être réellement « malmenés » par des tenants de la théorie psychanalytique (pas forcément psychanalystes eux-mêmes d’ailleurs)... et qui devraient peut être alors envisager de changer de métier au lieu d’entacher l’ensemble de la profession !

Par ailleurs les neurosciences ont mis en évidence des dysfonctions neurophysiologiques, donc de nature organique à l’origine de l’atteinte des fonctions cognitives supérieures (représentation, imitation, compréhension…) et des capacités sociales de l’enfant autiste. Les pistes génétiques existent également bien qu’encore insuffisamment validées.

Pour les neuro-comportementalistes, ce sont ces dysfonctionnements qui expliquent l’autisme, les histoires de relations à l’environnement n’étant que des fables psychanalytiques parmi d’autres.

Plusieurs modèles se dessinent mettant chacun en évidence l’atteinte d’une fonction particulière : défaut de constitution d’une « théorie de l’esprit » (représentation de la pensée de l’autre, donc la sienne propre), (Baron-Cohen), déficit de la régulation émotionnelle (Trevarthen), de la capacité à former et coordonner les représentations (Rogers et Pennington)….

Dans tous les cas, et quelle que soit la prédominance accordée à tel ou tel déficit, c’est un déficit neurologique cérébral qui explique ce déficit.

L’autisme change de registre, ce n’est plus une psychose mais un trouble envahissant du développement (TED).

La technique à adopter est donc de nature essentiellement éducative et comportementale. C’est une sorte de « rééducation » face à un handicap.

Parmi ces techniques citons:

- La méthode ABA (Applied Behavior Analysis) :

Le postulat est que l’enfant autiste est capable d’apprentissage à l’instar des autres enfants mais nécessite pour cela un cadre particulièrement structuré. Il s’agit alors de mettre en œuvre un programme de techniques de modification du comportement et de développement des compétences qui se fera sous deux formes :

o L’enseignement structuré à proprement parler qui se fait dans un cadre « scolaire » (assis à un bureau) et consiste en des répétitions multiples et rapides de séquences de type : demande ou directive de l’adulte/ réponse de l’enfant/ réaction de l’adulte par rapport à la réponse donnée, la réponse satisfaisante étant « renforcée » (on donne à l’enfant quelque chose d’agréable : bonbon, approbation, sourire), la réponse non satisfaisante étant corrigée en vue de son « extinction ».

o L’enseignement incidental quant à lui est appliqué partout, le plus souvent possible, donc en collaboration avec les parents, et se fait sur la même base du renforcement des actions souhaitables.

Sont ainsi travaillées (en fonction de chaque enfant) les principales compétences langagières, verbales, l’attention, les associations, les habiletés motrices, compétences sociales, etc….

- La méthode TEACCH (Initiales en anglais correspondant à « Traitement et éducation des enfants autistes ou souffrant de handicaps de communication apparentés »)

Cette méthode se veut moins "normalisante" à tout prix et prend en compte les particularités de l’autiste, essentiellement sa manière de traiter l’information qu’il ne s’agit pas de modifier dans la mesure où il serait à l’heure actuelle utopique de vouloir guérir l’autisme. Il s’agit plutôt de comprendre le fonctionnement des autistes pour les aider à combler l’écart qui existe entre celui-ci et les exigences de la société. Elle est personnalisée et mise en œuvre en collaboration étroite avec les parents. Elle a pour objectif d’accompagner les personnes autistes et leur entourage tout au long de la vie passant par des programmes d’éducation, de formation professionnelle et d’intégration communautaire adaptés.

Elle ne se veut pas une méthode de normalisation et prend en compte l’enfant autiste dans sa particularité. Toutefois les apprentissages se font toujours selon le même système récompense/punition.

Ces méthodes sembleraient apporter une meilleure efficacité par rapport à l’approche psychanalytique. La principale critique est qu’elles privilégient l’adaptation sociale au détriment de l’individualité de l’enfant,que la notion de "sujet" disparaît, mais surtout qu'elles amélioreraient essentiellement l’obéissance aux consignes sans changer quoi que ce soit en profondeur dans la pathologie dont la personne ne guérit pas, un peu comme on dresse un animal de cirque à effectuer un numéro, grâce au système récompense/punition. Il s’agirait donc plutôt de dressage que d’apprentissage même si le dressage marche bien !

La seconde concerne le côté aversif du comportement indésirable qui semble, du moins dans les premiers temps (on l’espère) ne pas avoir été anodin ; je vous renvoie pour cela à la lecture de l’ouvrage publié sous la direction de Catherine Maurice « Intervention béhaviorale auprès de jeunes enfants autistes » où il est question de fessées, introduction de substances à goût répulsif dans la bouche, voire chocs électriques…procédés qui ne sont apparemment plus d’actualité, du moins on l’espère…. Mais qui ne me semblent pas moins graves que la culpabilisation des « mères-crocodiles ».

2012 a été promue en France « Année de l’Autisme » ; On aurait pu espérer qu’on se penche à cette occasion essentiellement sur le problème crucial du manque de moyens, de structure d’accueil spécifiques, de formation des professionnels, d’accompagnement des parents souvent livrés à eux-mêmes , renvoyés dans des structures non adaptées, obligés de scolariser un enfant dont personne ne veut, là encore faute de moyens pour l’accueillir. Il en a été question, bien sûr, mais ce problème semble avoir été noyé derrière le battage médiatique énorme visant à rendre l’approche psychanalytique responsable de tous les maux. Dommage qu’Onfray ait publié son ouvrage trop tôt, il aurait certainement trouvé une place de choix dans ce combat et l’aurait certainement rendu rendu encore plus médiatique... Dommage surtout pour les enfants dont les intérêts auraient du primer et qui je pense auraient tout à gagner à ce que les adultes soient eux-mêmes un peu moins autistes, enfermés dans leur bulle de croyance (ou d’intérêt) et s’ouvrent à une collaboration plus adulte, plus intelligente, plus humaine, et surtout plus efficace pour les principaux intéressés.

Pour finir, je me contenterai de quelques liens, pour ceux et celles qui veulent se faire une idée (liens à copier-coller dans vos navigateurs, le format texte ne permettant pas mieux !) :

http://www.editions-eres.com/parutions/sante-mentale/sud-nord-folies-et-cultures/p2369-nuit-securitaire-la-le-manifeste-des-39.htm
http://efleury.fr/ne-me-soignez-pas-avec-laba-je-suis-comme-ca/
http://www.acfcapa.fr/index.php/chroniques/204-le-mur-la-psychanalyse-a-l-epreuve-de-l-autisme
http://infos.gazette-sante-social.fr/1294/autisme-une-polemique-franco-francaise
http://infos.gazette-sante-social.fr/dossiers/autisme-au-dela-de-la-polemique?id=261&recherche=1
http://www.huffingtonpost.fr/elisabeth-roudinesco/psychanalyse-autisme-polemique_b_1241992.html
http://efleury.fr/la-maltraitance-de-lenfant-autiste-par-la-methode-aba/
http://www.agoravox.fr/actualites/sante/article/autisme-les-psychanalystes-dans-le-100754
http://www.rue89.com/2012/01/26/autisme-le-documentaire-le-mur-condamne-par-la-justice-228785
http://autismeecouteetp.canalblog.com/archives/2012/01/16/23257835.html
http://www.abaautisme.org/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3&Itemid=3
http://www.autisme-france.fr/offres/file_inline_src/577/577_A_13451_1.pdf

A tous une excellente fin d’année et à très bientôt

Martine Massacrier
martine@adps-sophrologie.com



Envoyé le 28/01/2013

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